开篇语

　　越来越多的证据表明,营养与健康、疾病密切相关。在疾病治疗中,患者的营养问题也越来越得到临床医师们的重视。但我国目前缺乏专职的临床营养师,其职能大部分由医师来完成。而医师教育中又缺乏具体的营养学知识培训,造成临床营养支持不足及应用上存在误区。为此,我们开设“临床营养”这个专栏,旨在准确、及时地为医师提供国内外临床营养相关信息及实用方法。该专栏除报道国内外临床营养学研究动态、循证证据外,还将邀请相关领域专家蒋朱明教授、吴肇汉教授、江志伟教授、江华教授等,按照不同疾病专题解读临床营养应用指南(共识)。此外,还将邀请国外的临床营养师介绍国外临床营养支持方面的临床实践。

　　本栏目编辑热诚欢迎读者的参与,请将您在临床上遇到的有关营养问题提出来,我们将请有关专家给予解答。

　　传统观念可能认为,所有患者应用肠外肠内营养支持总是有益的。但是否有可靠的临床研究报告来证实肠外肠内营养支持的实际效果呢?这是争论了多年的问题。

　　近15年来的随机对照临床研究有许多新的发现,如在N Engl J Med曾有报告指出,手术前后采用肠外营养支持,对无营养不良的患者不仅没有任何益处,还会增加感染性并发症的发生率。

　　2003年欧洲报告,对于有营养风险(nutrition risk)的患者,包括消化系统疾病患者、脑卒中患者、肾病患者、烧伤患者、手术前后患者和接受化疗的癌症患者,给予合适的肠外肠内营养支持后,他们能够从中获益,体现在感染性并发症发生减少、住院时间缩短、生活质量提高、死亡率下降等方面。其中,“营养风险的筛查”比“营养不良评定”更加贴近临床实践,即目前尚无“营养不良”的患者因为有疾病的存在,就有发生营养相关问题的风险,其范围比“营养不良”更广一些。

　　判断肠外肠内营养支持的效果需要有合适的终点指标。单用氮平衡、白蛋白水平、CD4/CD8(细胞免疫水平)、肠通透性等替代终点是不足以说明患者是否受益的,而应该使用与转归有关的终点指标,比如并发症发生、住院时间、生活质量、死亡率等。

　　欧洲的同道们根据128个采用营养支持干预的随机对照临床研究结果,制定了营养风险筛查(Nutrition Risk Screen, NRS 2002)的方法。对NRS(2002)评分≥3的患者,应用营养支持得到有效结果的,明显多于不用营养支持者。目前,我们明确推荐应用“营养风险筛查”来判断患者是否需要接受肠外肠内营养支持。

　　营养状况受很多因素的长期影响,因而营养支持也应该是一个序贯的工作,而不是某种紧急治疗措施。如对于消化系统疾病的患者,随病情恢复情况采用从以氨基酸或多肽为基础的肠内营养过渡到以整蛋白为基础的肠内营养,随后采用含纤维素的肠内营养支持。这样的序贯营养支持的效果是比较理想的。

　　现在国内医师偏爱用肠外营养的方式给予营养支持,不论对何种疾病的患者一律如此,认为肠外营养应用比肠内营养“简单”。这是个需要纠正的观念。临床研究证据表明,对胃肠功能基本存在的患者,采用肠内营养支持获得的效果要好于肠外营养支持,并发症发生率和死亡率都比较低。肠内营养可能通过口服给予,也可以经鼻饲或胃造瘘给予。鼻饲或胃造瘘看上去会令患者和家属有心理负担,但从循证医学的研究证据来看,对于仍有胃肠功能者,这种肠内营养方式是比较适合的营养支持方式。

　　目前,营养支持在大多数病例中是一种“支持”,而不是对疾病本身的一种“特殊治疗”,如果我们能够恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来,就能为那些需要营养支持的患者带来更多的益处。