重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。 

　　常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。 

　　常用的生命支持措施有：机构通气、辅助循环等。 

　　常规监测项目有：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVP）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。 

　　常见护理问题包括：①恐惧；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥体温过高；⑦有感染的危险；⑧有皮肤受损的危险；⑨潜在并发症--出血；⑩潜在并发症--腹泻。 

　　一、恐惧 

　　相关因素： 

　　1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。 

　　2 疼痛刺激。 

　　3 疾病预后不明。 

　　4 伤、残及死亡的威胁。 

　　5 无亲人陪伴。 

　　主要表现： 

　　1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。 

　　2 哭闹，易怒或逃避，不言不语。 

　　3 注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。 

　　护理目标： 

　　1 病人能自述恐惧。 

　　2 病人能说出引起恐惧的原因。 

　　3 病人的恐惧症状与体征减轻。 

　　护理措施： 

　　1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。 

　　2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。 

　　3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 

　　4 进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。 

　　5 疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。 

　　6 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。 

　　7 每天下午5-8时适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。 

　　8 对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。 

　　9 向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。 

　　10 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。 

　　重点评价： 

　　1 有无引起恐惧的医源性诱因。 

　　2 恐惧症状改善的情况。 

　　二、睡眠型态紊乱 

　　相关因素： 

　　1 环境改变。 

　　2 疼痛。 

　　3 持续输液、监测。 

　　4 疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等。 

　　主要表现： 

　　1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。 

　　2 病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。 

　　3 经常要求使用催眠的药物。 

　　护理目标： 

　　1 病人能述说失眠的原因。 

　　2 病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。 

　　护理措施： 

　　1 评估睡眠状态。 

　　2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。 

　　3 提供舒适的环境： （1） 

　　调节室温18-22℃，湿度50%-70%。 

　　病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。 

　　（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员，避免大声讲话，尽量减少干扰。 

　　4 尽量减轻病人的不适： 

　　（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 

　　（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。 

　　5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。 

　　6 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。 

　　7 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。 

　　重点评价： 

　　1 采取措施后病人睡眠改善情况。 

　　2 病人精神状态是否好转。 

　　三、组织、心、肾及外周血管灌注不足 

　　相关因素： 

　　1 与机体病变有关。 

　　2 失血、失液。 

　　3 使用脱水、利尿药物。 

　　主要表现： 

　　1 口渴，脉速，血压降低。 

　　2 皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。 

　　3 尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。 

　　护理目标： 

　　1 灌注不足的症状改善。 

　　2 病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。 

　　护理措施： 

　　1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。 

　　2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。 

　　3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。 

　　4 准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。 

　　5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。 

　　6 遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。 

　　7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。 

　　重点评价： 

　　1 病人生命体征是否平稳。 

　　2 四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。 

　　3 尿量有否增加。 

　　四、清理呼吸道低效 

　　相关因素： 

　　1 痰液粘稠。 

　　2 咳痰方式不对。 

　　3 病人体弱、咳嗽无力。 

　　4 气管插管或气管切开的刺激。 

　　5 意识障碍。 

　　主要表现： 

　　1 病人咳痰费力、痰不易咳出。 

　　2 喉部有痰鸣音。 

　　3 听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。 

　　护理目标： 

　　1 病人呼吸道通畅、呼吸平稳。 

　　2 肺部罗音及痰鸣音减少。 

　　3 病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。 

　　4 病人血气检查结果正常。