编者按 鉴于脑卒中已肆虐全球,脑卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进,唤醒专业人士和公众对脑卒中的警觉已迫在眉睫。中国高血压联盟和中国医师协会共同发起并组织了“远离卒中”——中国高血压患者脑卒中危险性筛查项目。2006年7月4日和6日,该项目的启动会分别在北京和上海召开,刘力生和朱鼎良教授分别担任大会主席,并介绍了“远离卒中”项目的具体情况。戚文航和张抒扬教授也在会上就降压治疗与脑卒中预防问题进行了精彩演讲。现整理刊出,供读者参考。

　　关注高血压患者脑卒中一级预防

　　预防脑卒中 降压是关键

　　脑卒中是高血压靶器官损害之最。高血压导致的心脑血管不良事件中,以往对冠心病、心肌梗死和心力衰竭的关注更多,但多项临床试验发现,高血压患者脑卒中的发生率大多高于心肌梗死。中国高血压指南中明确指出,心血管病防治的重点是脑卒中,脑卒中的一级预防心血管医生责无旁贷。

　　高血压是预防脑卒中最关键的可控因素,降压治疗可以预防脑卒中发病和死亡。多项大型临床研究显示有效控制血压,脑卒中危险性可降低30%~40%。对Coope Warrender、MRC II、UKPDS、MRC、STOP和SHEP等研究进行荟萃分析,显示以β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙通道阻滞剂(CCB)为基础的治疗方案中,其降低脑卒中危险作用显著强于安慰剂。

　　STOP-2等头对头直接比较研究旨在探寻哪种抗高血压药物在预防脑卒中方面更有优势,结果表明,以上抗高血压药物预防脑卒中的益处仅源于降低血压本身,两种抗高血压药在同等降压幅度下,降低脑卒中危险无显著性差异。ASCOT研究同样表明,虽然CCB和ACEI联合治疗组与β受体阻滞剂和利尿剂联合治疗组相比,对脑卒中危险的降低作用更显著(HR=0.77),但血压降低幅度也更多,差异为2.7/1.9 mmHg。

　　预防脑卒中如何降压至关重要

　　氯沙坦高血压患者生存试验(LIFE)是首个证实在同等降压基础上,一种抗高血压药物比另一种活性药物能更进一步显著降低脑卒中危险的研究。9193例高血压合并左室肥厚(LVH)患者随机接受以氯沙坦为基础的联合降压治疗或以阿替洛尔为基础的降压治疗。结果显示,在两组血压降幅相似的情况下,氯沙坦组致死和非致死性脑卒中发生危险较阿替洛尔组进一步降低达25%(P=0.001)。无论是主体研究还是各亚组分析,氯沙坦均能使脑卒中的危险降低(分别为主体研究25%,糖尿病亚组21%,外周血管病亚组34%,单纯收缩期高血压亚组40%,基线伴有房颤患者45%)。由于两组患者血压降幅相似,提示氯沙坦的脑血管保护益处不完全来源于血压降低,可能与药物本身的特性有关。

　　然而,有人对LIFE研究以β受体阻滞剂为对照提出了质疑,认为β受体阻滞剂在抗高血压药物中的地位较弱,可能无降低脑卒中的作用,果真如此吗?

　　Edelman等对β受体阻滞剂的7项研究进行总结发现,无论是以阿替洛尔为降压治疗方案还是β受体阻滞剂作为一线治疗方案或与利尿剂联合,均可使脑卒中的危险降低30%~40%。大量确凿的循证医学证据证实了β受体阻滞剂可通过有效控制血压而显著降低脑卒中危险,因此氯沙坦是唯一被证明与另一个活性药物相比,在同等降压基础上,更有效预防脑卒中的抗高血压药物。

　　那么,LIFE研究确证的氯沙坦在高血压脑卒中一级预防中的独特优势是否可以扩展到所有的ARB?

　　SCOPE研究和VALUE研究是另外两项ARB与其他抗高血压药物比较的脑卒中一级预防研究。在SCOPE研究中,坎地沙坦组所有脑卒中和致死性脑卒中的发生率与安慰剂相比,有降低的趋势,但未达统计学显著性。而且,坎地沙坦组血压降低幅度更大,两组血压差异为3.2/1.6 mmHg,未能证实坎地沙坦有超越降压以外的益处。VALUE研究是缬沙坦与氨氯地平的对照研究,缬沙坦组致死和非致死性脑卒中的发生率与氨氯地平组相比无显著差异。根据现有证据,在脑卒中一级预防中,氯沙坦是唯一相对于活性药物,在同等降压基础上,能够进一步降低脑卒中危险的ARB。