拉米夫定（lamivudine），商品名为贺普丁，化学名称为二脱氧硫代胞苷，属于有抗乙肝病毒（HBV）作用的核苷类似物。其主要的作用机制，为抑制HBV DNA多聚酶和逆转录酶活性；掺入病毒DNA链，终止DNA链的延长和合成，抑制HBV复制。药物主要经肾脏排泄(约70%)，少量经肝脏代谢(＜10%)。因此，在血清肌酐清除率降至 ＜50ml/min时，应调整药物剂量。它的不良反应很轻，发生率低，治疗剂量对人体细胞DNA多聚酶的抑制力很弱，对细胞和线粒体没有毒性；较常见的反应有乏力、疲倦、头痛、上腹部不适或隐痛、肝区及脾区不适、恶心、呕吐等。

　　拉米夫定治疗慢乙肝的适应证、临床疗效影响因素和暂不用治疗的情况同上述干扰素-α，在此不再赘述。但因为拉米夫定不影响患者的免疫系统，因此不但可用于乙肝后肝硬化失代偿期患者，而且可用于防和治器官移植（包括肝移植）术后乙肝的复发。

　　拉米夫定的用法为每天100mg，口服。关于停药指征，目前尚未有统一明确认识。比较公认的是“国内专家组共识”的建议：治疗至出现HBeAg / HBeAb血清转换后，继续用药6个月，仍保持HBeAg（—）/ HBeAb （ + ）、HBV DNA（—）、 ALT正常者，可以停药，停药后仍需定期复查。但前C区变异病毒株感染 [血清HBeAg（—）/ HBeAb （ + ）、HBV DNA（ + ）] 患者的停药指征尚未明确界定。

　　慢乙肝患者服用拉米夫定2～4周后，血清HBV DNA阴转率可达90%以上；治疗1年时，血清HBV DNA阴转率可达80%、ALT复常率达60%～70%、但HBeAg/ HBeAb血清转换率仅15%～20%。

　　就临床资料看，停用拉米夫定后的复发率较高，尤其是用药前病情就已经是重度的慢乙肝患者，甚至会出现严重的肝脏失代偿表现，这是患者应用拉米夫定的主要顾虑之一。这时的处理原则是：（1）立即恢复应用拉米夫定，还可加用除了干扰素-α之外的其他抗病毒药物，如单磷酸阿糖腺苷、苦参素、磷甲酸钠等；（2）积极控制肝脏炎症，加强对症支持治疗；（3）密切监测病情变化；（4）消除患者的恐惧心理。

　　资料表明，拉米夫定治疗时间越长，HBeAg / HBeAb血清转换率也越高。应用拉米夫定治疗1年、2年、3年、4年和5年时，HBeAg / HBeAb血清转换率分别为22%、29%、40%、47%和50%。

　　但随着治疗时间的延长，另外一个令患者“担心、恐惧”的问题就可能会出现：即乙肝病毒变异、耐药。服用拉米夫定6～9个月即可开始出现病毒变异，用药1年以后出现变异为最常见。变异多出现在HBV DNA多聚酶C区，为第552密码子蛋氨酸( M )变成缬氨酸( V )或异亮氨酸( I )，就是患者常说的YMDD变异。此时,可伴有HBV DNA多聚酶B区第528位密码子亮氨酸（ L ）被蛋氨酸取代（L528M）。这样，拉米夫定对HBV DNA多聚酶和逆转录酶的抑制能力可降低为此前的四十分之一至万分之一倍。YMDD变异病毒株的复制能力低于野生株，血清中HBV DNA水平较低。但当变异病毒株成为优势株时，可因耐药出现HBV重新复制，引起病情复发；如果此时停用拉米夫定，患者体内的野生株可迅速重新复制替代变异株，大量复制，很快出现病情急剧恶化。这时的正确处理方法为：（1）立即恢复应用拉米夫定，还可加用或换用阿德福韦（可有效治疗YMDD变异病毒株感染）；（2）积极控制肝脏炎症，加强对症支持治疗；（3）密切监测病情变化；（4）消除患者恐惧心理。

　　通过以上简单介绍，我们可以了解到，拉米夫定是目前治疗慢性乙肝比较有效的药物。作为患者，无论是发生停药后复发、还是出现变异耐药，最重要的是消除恐惧心理，积极与医生配合进行治疗，千万不要擅自停药、减量。

　　北京大学第一医院感染疾病科 赵鸿 王勤环